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疾病简介

新生儿呕吐

别称新生儿呕吐 就诊科室 儿科

病因

  (一)发病原因

  呕吐这个症状是由许多轻重不同的病因所引起的。这与新生儿的解剖生理特点有关,如大脑皮质发育不成熟,对呕吐中枢的控制能力差;食管肌层的弹力纤维发育差,贲门括约肌松弛而幽门括约肌力强;胃容量较小而需要的入量较多;胃黏膜对各种刺激较敏感等。消化道畸形也是引起呕吐的重要原因,应及时明确诊断。常见的病因有:

  1.消化系统疾病 各种消化系统疾病都可引起呕吐,主要有消化道先天畸形、梗阻、炎症、感染、出血、功能失调等。

  (1)消化系统功能紊乱:如吞咽功能不协调、胃食管反流、贲门失弛缓症、幽门痉挛、胎粪性便秘、胎粪排出延迟等。

  (2)消化道黏膜受刺激:如咽下综合征、胃出血、应激性溃疡、牛奶过敏等。

  (3)消化系统炎症:如急性胃炎、急性肠炎、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎等。

  (4)消化道梗阻:多数为先天畸形所致。

  ①上消化道梗阻:食管气管瘘、食管闭锁、食管裂孔疝、胃扭转、幽门肥厚性狭窄、环状胰腺、先天性膈疝等。

  ②下消化道梗阻:如肠旋转不良、小肠重复畸形、肠狭窄、肠闭锁、先天性巨结肠、肛门闭锁等。少见疾病有嵌顿疝、肠套叠等。

  2.全身性疾病 许多全身性疾病可引起呕吐,常见的有以下几方面:

  (1)感染:新生儿感染常引起呕吐,如败血症、呼吸道感染、泌尿系统感染等。

  (2)颅内压增高:引起颅内压增高的疾病会导致呕吐,如中枢神经系统感染、脑水肿、脑积水、颅内出血、颅内肿瘤等。

  (3)先天性代谢性疾病:一些先天性代谢性疾病由于代谢紊乱而导致呕吐,如氨基酸代谢疾病(高氨血症、苯丙酮尿症、甘氨酸血症)、糖代谢疾病(半乳糖血症、枫糖尿症)、肾上腺皮质增生症等。

  3.其他因素 一些非疾病因素也可引起新生儿呕吐。

  (1)喂养不当:喂养不当是引起新生儿呕吐的常见原因,尤其婴幼儿时期,主要原因有:喂奶次数过于频繁,喂奶量太多,浓度不适合,牛乳太热或太凉,乳方多变;奶嘴孔过大或过小,妈妈乳头下陷;喂奶后平卧,体位多动。由于喂奶过多、或因吞咽过快、吞入空气等,常在喂奶完毕后不久发生吐奶。

  (2)药物:许多药物可引起消化道反应,发生呕吐,如红霉素、两性霉素B等。

  (二)发病机制

  呕吐是由消化道及其他有关的一些脏器、器官藉一系列复杂的神经反射来完成的。在此反射弧上任何一个环节的兴奋冲动增加或加强时、就会产生呕吐。引起新生儿呕吐的原因与其他年龄组小儿不尽相同,此种差异取决于新生儿的解剖、生理特点及其出生后内、外环境的急剧变化,也取决于胚胎期各脏器,尤其是前、中、后原肠分化和发育的状况。第四脑室下的呕吐中枢及其更高级的中枢,受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激,或颅内压升高,均可引起呕吐。内科一些常见情况引起的呕吐,如出生时咽下羊水或产道血液,刺激胃黏膜常引起呕吐;胃食管反流(GER)是新生儿呕吐的常见原因,主要与新生儿食管下端括约肌较松弛、胃排空延迟、腹内压增高等因素有关;幽门痉挛引起的呕吐,为幽门神经肌肉功能暂时性失调所致,常在喂奶后不久出现呕吐。

  新生儿消化系统的解剖生理特点为食管松弛、蠕动功能较差、胃呈水平状(成人为垂直型)、容量小、胃上端和食管连接处贲门较松弛、胃下端和十二指肠连接处幽门相对较紧等,使食管和胃形似一个长颈的敞口瓶,胃中的东西很容易通过食管倒流出来,肠道蠕动的神经调节功能较差,适应差、易感性高,分泌胃酸及蛋白酶的功能较差。由于上述种种解剖、生理及生后环境温度、营养摄取、代谢、排泄等的变化,使初生新生儿、尤其早产儿,很容易发生呕吐。

疾病诊断

  诊断

  一。诊断方法

  新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状,对呕吐的病因诊断须密切结合病史、母亲的孕产史、喂养史,仔细的体格检查和必要的辅助检查,以及密切观察呕吐的情况,加以全面分析,才能得出明确的诊断。

  1、发病日龄

  生后几小时内呕吐多见于咽下综合征,第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁,生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤,晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。

  2、呕吐性质

  (1)溢乳 溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。

  (2)典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤,临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。

  (3)喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐,大量胃内容物由口鼻喷涌出,见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。

  3、呕吐物内容

  (1)呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。

  (2)呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁,呕吐量大且含有胆汁时,提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。

  (3)粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。

  (4)血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病,以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。

  4、呕吐与进食的关系

  消化道的病变部位越高,呕吐距离进食后发生的时间越短。食管和贲门疾病,通常于进食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。

  5、呕吐与体位的关系

  胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等,常在卧位时呕吐明显,改变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。

  6、伴随症状和体征

  应注意是否有其它消化道症状,如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、便秘、便血等,有无全身症状,如精神状态、食欲、生长发育、发热、哭闹等情况。

  7、母亲的孕产史

  母亲孕早期的感染,有可能影响胚胎的分化和发育,形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒息,可以造成颅脑损伤,引起呕吐。

  8、喂养史

  应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史,喂养不当可以引起呕吐。

  9、体格检查

  (1)全面检查:除一般情况外,要做好全面体格检查。要注意有无肛门闭锁,有无心肺和神经系统异常或其他畸形。

  (2)腹部检查:注意有无腹胀及腹胀部位。全腹胀提示低位性肠梗阻,或麻痹性肠梗阻。上腹胀、下腹空虚提示高位肠梗阻;但有时由于呕吐剧烈或脱水,虽为高位肠梗阻可无腹胀,此外还应观察有无胃蠕动波及肠型,能否触及肠块,以及肠鸣音是否正常。

  (3)直肠指检:对无胎便排出的患儿应作肛门指检。先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性排出较多的气体和胎便。脂粪性便秘在肛检后带出胎粪可使症状缓解。检查时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入,以防引起肛门裂伤。

  10、辅助检查

  (1)鼻胃管检查 是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多,或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时,应该在产房内下鼻胃管检查,正常时鼻胃管能够顺利进入胃内,并抽出少量液体,如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来,提示食管闭锁

  (2)X线检查

  ①腹部透视和摄片 腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法,为了更好地观察胀气的肠曲和液平,应该采用立位透视和摄片,也可以采用侧位水平投照法摄片。

  正常新生儿出生后15~60分钟,肠道内气体可到达空肠,2~3小时到达回肠,3小时后到结肠,5~6小时后横结肠、降结肠均有气体分布。出生24小时后胃、小肠、结肠均有气体分布。正常新生儿肠道内气体比儿童多,且小肠内气体较多,气体多不能视为肠梗阻的表现。主要应该观察肠道气体分布情况,有无胀气的肠曲和液平,根据胀气肠曲的形态和分布情况,可以推测梗阻性疾病的性质和部位。还应该重视肠道气体出现的时间,如生后24小时直肠内仍无气体,往往提示肠道梗阻性疾病。腹腔内出现游离散气体,提示胃肠道穿孔,肠腔或腹腔内发现钙化影,有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。

  ②钡餐或钡灌肠检查 可以观察食管、胃和肠道的形态和功能,对消化道疾道德败坏的诊断有重要价值,疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿,禁用钡剂造影,疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影,并于造影后及时将造影剂吸出。

  ③超声检查 超声检查对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等,都具有很高的敏感性和特异性,对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。现在,肥大性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变,而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响,对呕吐病因的诊断有很大帮助。

  ④胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。

  二。诊断要点和分析

  呕吐的原因非常复杂,只有在详细地询问病史,全面的体格检查和必要的辅助检查之后,才能作出初步诊断。总体上要从两方面考虑:第一,呕吐的原发病是属于消化系统本身的疾病还是消化系统以外的疾病;第二,呕吐的原因是属于功能性病变所致还是器质性病变所致。

  首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变,如神经系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、泌尿系统等,这些系统的疾病多属于非器质性呕吐,可以按照各系统疾病处理原则治疗。

  如果属于消化系统疾病,主要根据呕吐的特点、时间和呕吐物的性状,以及呕吐伴随的症状,进行进一步定位。

  1、上消化道

  食管和贲门疾病时,呕吐物中无胆汁和乳凝块,常伴有溢孔和吞咽困难,多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐。先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多。胃和幽门疾病时,呕吐物为乳块或乳水,可混有血液,但不会出现胆汁。上消化道疾病时,钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。

  2、中消化道

  中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁。生后早期出现呕吐,腹胀不明显或仅有胃型,提示病变在空肠上段。呕吐物为黄绿色粪便样物质,腹胀明显,则病变多在空肠下段和回肠。

  3、下消化道

  主要表现为便秘和腹胀,可见到粗大的肠型,有时能触及到粪块。呕吐常在生后一周出现,呕吐物为粪便样物质。病变大多在乙状结肠、直肠或肛门,手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断。

  鉴别功能性呕吐或器质性呕吐 呕吐发生的时间、呕吐的特点、呕吐物的性状、呕吐与饮食关系等,对呕吐定性的诊断具有参考价值。呕吐出现早、呕吐较重、呕吐顽固、呕吐物中含有胆汁、血液和粪便,又有明显的消化道以外的症状和体征时常为功能性呕吐。

  鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻 机械性梗阻时腹胀伴有明显的肠型,肠鸣音亢进,可闻气过水音,新生儿可以表现为陈发性哭闹,呕吐后哭闹可暂时缓解。麻痹性肠梗阻时,腹胀但肠型不清,肠鸣音减弱或消失,新生儿往往没有哭闹,而表现为痛苦呻吟貌。但是,新生儿表现不典型,尤其是早产儿缺乏特异性的表现,这就要求临床医生密切观察病情变化,及时做出正确的处理。

  4、胃镜

  新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。

  鉴别

  1.溢乳和呕吐 首先确定是溢乳还是呕吐。

  (1)溢乳:新生儿溢乳比较常见,但溢乳没有神经反射参与,不属于真正的呕吐。溢乳的原因与食管弹力组织和肌肉发育不完善有关。溢乳多发生在喂奶后不久,乳汁从口角边溢出,量少,喂奶后体位改变可引起溢乳,小儿一般情况好。

  (2)呕吐:有神经反射参与,乳汁常从口、鼻涌出,量多。

  2.喂养不当和疾病引起

  (1)喂养不当:喂养不当引起新生儿呕吐非常多见,有喂养不当史,新生儿一般情况较好,改进喂养方法后呕吐可停止。

  (2)疾病引起:除呕吐外,有其他伴发症状和体征,原发疾病不解除,呕吐不易止住,且影响小儿发育和营养状况。

  3.各种病因的鉴别

  (1)定位:根据呕吐发生的时间、呕吐特点、呕吐物、是否有腹胀、肠型、便秘等情况,初步判断消化道疾病的位置。

  ①上消化道疾病:呕吐出现时间早、呕吐物为乳汁或乳凝块,不含胆汁,腹胀不明显。

  ②下消化道疾病:生后1~2天即呕吐,呕吐物含较多胆汁,腹胀不明显,提示病变在十二指肠或空肠上段。如呕吐物含黄绿色粪便样物质,腹部有较细的肠型和肠蠕动,提示病变在空肠下段或回肠。而直肠病变的呕吐,常发生在出生3天以后,呕吐物含棕色粪便样物质,腹胀明显,肠型较粗大,可触及粪块。

  (2)定性:为使呕吐原发病得到及时治疗,要鉴别是内科疾病还是外科疾病所致。

  ①内科疾病:呕吐症状不剧烈,呕吐次数不频繁,呕吐物常不含胆汁或粪便,有较明显的消化系统以外的症状和体征,常提示呕吐为内科疾病所致。

  ②外科疾病:呕吐出现早,频繁,较剧烈,呕吐物含胆汁、血液或粪便,伴脱水和电解质紊乱,常提示呕吐为外科疾病所致。

  (3)进一步检查:对呕吐原发病的位置和性质有初步判断后,应及时做进一步的检查,以明确诊断。

  ①消化道影像学检查:对消化道先天畸形、对肠道炎症、肠梗阻等诊断、鉴别诊断有很大的帮助。

  ②脑脊液和头颅B超或CT检查:对中枢神经系统感染、颅内出血或其他占位病变可做出诊断、鉴别诊断。

  ③内分泌及遗传代谢病:如已排除消化道、中枢神经等疾病,而患儿仍然频繁呕吐,应进一步做内分泌和代谢方面检查,如血氨、血糖等,以助诊断、鉴别诊断。

发病症状

并发症

  呕吐所致的合并症主要有:

  1.窒息与猝死 新生儿呕吐会使呕吐物进入呼吸道,发生窒息,如呕吐物多、没有及时发现可导致猝死。

  2.吸入综合征 呕吐物进入气道可发生吸入性肺炎,出现咳嗽、呼吸困难,长时间反复吸入可使吸入性肺炎迁延不愈。

  3.呼吸暂停 早产儿呕吐可发生呼吸暂停。

  4.出血 剧烈呕吐可导致胃黏膜损伤,发生出血,呕吐物呈血性。

  5.水电解质紊乱 呕吐较频繁者,因丧失大量水分和电解质,导致水电解质平衡紊乱,患儿出现脱水、酸中毒、低钠血症等。

疾病治疗

  西医治疗

  1.对症治疗

  (1)改善喂养方法:奶嘴孔大小适当,喂奶时,要使奶瓶有一定倾斜,使奶充满奶嘴,以防小儿吸入瓶内的空气。喂奶后,将婴儿抱起伏在自己肩上,轻拍小儿背部,使空气通过打饱嗝排出来;喂奶后将小儿上部垫高,右侧平卧,可防止呕吐。

  (2)禁食:对一些病因未清楚、怀疑外科疾病、消化道出血,可先行禁食,以免加重病情,同时给予补液,保证营养供给。

  (3)洗胃:对咽下综合征可先洗胃,用温生理盐水,一般洗2~3次即可,如洗胃后仍呕吐,应考虑其他疾病。

  (4)胃肠减压:对外科疾病、呕吐较频繁、腹胀者,可先行胃肠减压,缓解症状,同时做有关检查。

  (5)解痉止吐:对病因诊断为胃食管反流,可用胃动力制剂或解痉剂。幽门痉挛可用解痉挛药治疗,常用阿托品1/l0000溶液,喂奶后15min给药,从每次5~10滴开始,逐渐增加到控制呕吐为止;注意如用药后脸红表示药量已超过,须稍许减量以不引起脸红为宜。幽门肥厚用此法无效,可用手术治疗。

  (6)体位:对呕吐患儿,应提高头部和上身的体位,一般30°左右。

  (7)纠正水、电解质紊乱:呕吐导致水、电解质紊乱,应及时纠正。

  2.病因治疗

  (1)手术治疗:手术对外科疾病需手术治疗,手术时机根据病情而定。

  (2)抗感染:对消化道感染或其他部位感染所致者,应给抗生素治疗。

  (3)止血:消化道出血者,可用维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)等止血。

  (4)解除颅内高压:脑水肿者用20%甘露醇每次0.5g/kg,每6~8小时1次,呋塞米每次0.5mg/kg,1~2次/d。颅内占位病变行手术治疗,脑积水行引流术。

  以上内容仅供参考,如有需要请详细咨询相关医师或者相关医疗机构。

疾病预防

  如母亲在孕期要注意乳房护理,有奶头凹陷者要逐渐将奶头提拉出来,以便于宝宝出生后吸奶;用奶瓶喂奶时要注意橡皮奶头孔眼不要过大,防止吸奶过急、过冲;喂奶次数不要过多或喂奶量过大;喂奶前不要让宝宝过于哭闹;不要吸吮带眼的假奶头;喂奶时要使奶瓶中的奶水充满奶头。做到这些可以防止宝宝胃内吸入过多的空气而致呕吐。此外,喂奶后不要过早地翻动宝宝,最好把宝宝竖起来,轻轻拍打背部,使他打出几个“饱嗝”后,再放回床上,这样宝宝就不容易发生呕吐了。容易呕吐的孩子最好喂奶后,将他的床头抬高一些,头侧位睡,防止呕吐时发生窒息或引起吸人性肺炎。

  预后

  预后主要因引起呕吐的病因不同而不同。喂养不当和药物引起的新生儿呕吐,改变喂养方法和停药后,即可使呕吐停止。而感染引起的呕吐、颅内压增高引起的呕吐和消化道梗阻引起的呕吐等,均可随原发病的治愈而好转,同时若病情迁延,长期未得到诊断和治疗,引发并发症则影响预后。先天性代谢性疾病多数病情迁延,常致新生儿营养障碍。需要防止呕吐物吸入造成窒息。

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